1:1 맞춤 기능 회복 사전 문진

현재의 불편감과 기능, 회복 목표를 방문 전에 확인하기 위한 문진입니다.

👤 기본 인적 사항
본 사전문진은 만 19세 이상 성인만 작성할 수 있습니다.
주소 검색 후 아파트 동·호수 또는 상세 위치를 입력해 주세요.
🎯 회복 목표와 현재 기능
현재의 불편감뿐 아니라, 다시 하고 싶은 활동과 그 활동을 지금 어느 정도 할 수 있는지도 함께 확인합니다.
현재 그 활동을 어느 정도 수행할 수 있나요?
0 전혀 할 수 없음 5/10
📝 현재 증상 정보
알고 있는 범위에서 편하게 작성해 주세요. 정확히 기억나지 않는 항목은 가장 가까운 답을 선택하시면 됩니다.
🛡️ 방문 전 안전 확인
아래 항목은 질환을 진단하기 위한 검사가 아니라, 방문 전에 우선 확인이 필요한 신호가 있는지 살펴보기 위한 문항입니다. 해당되는 항목이 있다고 해서 특정 질환을 의미하는 것은 아닙니다.
🌍 생활·환경 요인
회복에 영향을 줄 수 있는 생활·환경 요인을 선택해 주세요. 여러 항목을 선택할 수 있습니다.
🎯 가장 불편한 부위의 기능 평가
현재 가장 불편하거나 일상 기능에 가장 큰 영향을 주는 부위 1곳을 선택해 주세요. 고관절·무릎·발목은 REVOREM Function Screen으로 확인합니다.
🧠 움직임에 대한 걱정과 통증 관련 생각
🌿 회복 관련 심리 컨디션
아래 문항은 회복 과정에 영향을 줄 수 있는 스트레스·불안·기분 상태를 살펴보기 위한 선별 문항입니다. 결과만으로 진단하지 않으며, 필요할 경우 추가 평가를 안내할 수 있습니다.
사전문진 접수를 위해 아래 필수 내용을 확인하고 각각 동의해 주세요.
수집·이용 안내 보기
수집 항목: 성명, 나이, 성별, 직업·주요 작업 형태, 연락처, 주소 및 직접 입력한 상세주소
이용 목적: 본인 확인, 사전문진 접수, 방문·상담 준비, 서비스 제공 및 회차별 기록 연결
보유 기간: 마지막 서비스 이용일로부터 3년 후 파기. 단, 관계 법령에 별도 보존 의무가 있는 경우 해당 기간까지 보관
동의 거부: 동의를 거부할 수 있으나 사전문진 접수는 제한됩니다.
수집·이용 안내 보기
수집 항목: 불편 부위와 증상, 통증 정도, 발생 시점·양상, 악화·완화 요인, 안전 확인 응답, 기능평가 응답과 점수, 활동 제한, 회복 목표, 스트레스·불안·기분 및 통증 관련 심리 응답
이용 목적: 현재 기능 상태와 안전상 확인이 필요한 내용을 파악하고, 상담·관리 방향과 회차별 변화를 확인하기 위한 참고자료로 이용
보유 기간: 마지막 서비스 이용일로부터 3년 후 파기. 단, 관계 법령에 별도 보존 의무가 있는 경우 해당 기간까지 보관
동의 거부: 동의를 거부할 수 있으나 사전문진 접수는 제한됩니다.
본 문진은 의료적 진단을 대신하지 않습니다. 제출된 내용은 자동화된 참고자료로 정리될 수 있으며, 최종적인 판단과 안내는 담당자가 확인합니다. 위급하거나 심각한 증상이 있는 경우 문진 제출을 기다리지 말고 119 또는 의료기관의 도움을 받으세요.
🔒 안전한 제출을 위한 보안 확인
자동화된 대량 제출을 방지하기 위한 보안 확인입니다. 대부분의 경우 별도의 조작 없이 자동으로 완료됩니다.
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사전 문진이 접수되었습니다
님의 사전 문진이
REVOREM 시스템에 접수되었습니다.

방문 시 작성해 주신 내용과 현재 상태를 함께 확인하여
개인별 회복 방향을 안내해 드리겠습니다.
제출이 완료되었습니다. 이제 이 창을 닫으셔도 됩니다. 감사합니다.